Dla Pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta: ……………………………………..
Pesel: …………………………………………………
1. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przesyłanie informacji medycznej na adres mailowy:………………………
2. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na kontakt telefoniczny w sprawach związanych z realizowanymi
świadczeniami medycznymi z wykorzystaniem numeru podanego w dokumentacji medycznej
Data złożenia oświadczenia:……………….. Podpis pacjenta:……………………….


Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Joanna Królewska, Kazimierza Wielkiego 44C 09 – 400 Płock prowadząca gabinet stomatologiczny KLINIKA KRÓLEWSKA Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Andrzej Peńsko, Tel. +48668906046. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji świadczeń medycznych przez ISPL, na podstawie art. 9 punkt 2h rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres określony w art. 29 ustawy z dnia 06 listopada 2008 o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich sprostowania, wyrażenia sprzeciwu przeciw przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych oraz prawo do przenoszenia danych. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udzielenia Pani/Panu świadczeń medycznych przez ISPL. Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w systemach informatycznych obsługi pacjenta.

1. Dokumentację medyczną udostępnia się pacjentowi lub upoważnionej przez niego osobie na podstawie pisemnego wniosku dostępnego w jednostce.
2. Pacjent lub upoważniona osoba określa we wniosku, w jakim zakresie prosi o udostępnienie dokumentacji:
   1. wyłącznie do wglądu,
   2. w postaci kserokopii,
   3. w postaci odpisu,
   4. w postaci uwierzytelnionej kserokopii,
   5. przesłania drogą elektroniczną na wskazany przez pacjenta adres e-mail,
   6. na elektronicznym nośniku danych.
3. Pacjent lub upoważniona przez niego osoba określa, czy chce całość dokumentacji medycznej czy jej część, wówczas określa, w jakim zakresie wnosi o udostępnienie dokumentacji medycznej.
4. Zgodnie z powyższym ustala się obowiązujące stawki opłaty:
   1. jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej –bezpłatnie,
   2. jedna strona kopii dokumentacji medycznej – bezpłatnie,
   3. dokumentacja medyczna na elektronicznym nośniku danych – bezpłatnie.
5. Udostępnienie danych przez jednostkę następuje niezwłocznie nie dłużej niż 14 dni roboczych od dnia złożenia wniosku o jej udostępnienie.
6. Dokumentacji medycznej udostępnia się do wglądu wyłącznie na terenie jednostki.
7. Odebranie kopii, kserokopii, odpisów dokumentacji medycznej następuje osobiście przez pacjenta lub upoważnioną przez niego osobę w jednostce.